Fraudă la decontare în sănătate: ce este de fapt în joc

§ 263 Abs. 1 StGB îl cuprinde pe acela care, cu intenția de a-și procura sieși sau unui terț un folos patrimonial nelegal, păgubește patrimoniul altuia prin aceea că provoacă sau menține o eroare, prezentând drept adevărate fapte false ori denaturând sau ascunzând fapte adevărate. Transpus asupra decontării, aceasta înseamnă: acuzația este că un decont arată o prestație care nu a fost efectuată astfel, nu a fost efectuată în această întindere sau nu a fost efectuată de persoana care o decontează, și că din acest motiv casa de asigurări a plătit.

Tentativa se pedepsește potrivit § 263 Abs. 2 StGB. Exemplele-tip din § 263 Abs. 3 Satz 2 StGB numesc, între altele, fapta săvârșită gewerbsmäßig (cu caracter de îndeletnicire, pentru a obține venituri de durată) și o pierdere patrimonială de mari proporții. În procedurile privind decontarea, acuzația de acțiune gewerbsmäßig este ridicată frecvent, pentru că de regulă nu este vorba despre o singură operațiune, ci despre o practică ce se întinde peste mai multe trimestre.

§ 266 Abs. 1 StGB, Untreue, intră în discuție atunci când cineva încalcă o obligație de a purta de grijă patrimoniului altuia și îi cauzează astfel un prejudiciu, cu închisoare de până la cinci ani sau cu amendă. § 266 Abs. 2 StGB declară, între altele, § 263 Abs. 3 StGB aplicabil în mod corespunzător.

În cazul salariaților se adaugă § 266a StGB, reținerea și deturnarea remunerației pentru muncă, cu închisoare de până la cinci ani sau cu amendă, iar în cazurile deosebit de grave, potrivit § 266a Abs. 4 StGB, de la șase luni până la zece ani. Această acuzație apare la serviciile de îngrijire atunci când sunt puse în discuție, în același timp, raporturile de muncă.

Această întrebare este pusă adesea prea târziu.

Potrivit § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V, Zulassung se retrage atunci când condițiile ei nu sunt sau nu mai sunt îndeplinite, când medicul aflat în contract nu începe sau nu mai exercită activitatea în contract ori când își încalcă în mod grosolan obligațiile ce îi revin în această calitate. Aceasta este o procedură a comisiilor de autorizare, nu un proces penal.

La medici se adaugă Approbation. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO (Bundesärzteordnung, legea federală germană privind profesia de medic) cere pentru Approbation ca solicitantul să nu se fi făcut vinovat de o conduită din care rezultă nedemnitatea (Unwürdigkeit) sau lipsa de fiabilitate (Unzuverlässigkeit) a acestuia pentru exercitarea profesiei de medic. Dacă această condiție dispare ulterior, Approbation se revocă potrivit § 5 Abs. 2 BÄO. § 5 Abs. 1 BÄO reglementează retragerea pentru cazul în care o condiție nu era îndeplinită încă de la acordare și face aici o deosebire: Approbation trebuie retrasă în mod obligatoriu numai dacă a lipsit condiția de pregătire prevăzută de § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 BÄO. Dacă, dimpotrivă, nedemnitatea sau lipsa de fiabilitate în sensul numărului 2 exista încă de atunci, Approbation poate fi retrasă potrivit § 5 Abs. 1 Satz 2 BÄO. Aceasta este o decizie lăsată la apreciere și nu un automatism.

De la ce sumă sau de la ce conduită intră în discuție o retragere a Zulassung ori o revocare a Approbation, legea nu spune. Acestea sunt decizii de la caz la caz ale structurilor și instanțelor competente. Cine vă indică o limită în această privință merge dincolo de ceea ce se poate spune în mod serios.

Pentru apărare rezultă de aici un punct practic: o înțelegere în procesul penal care urmărește o încheiere rapidă poate avea efecte dezavantajoase în procedurile de drept profesional, pentru că acolo constatările de fapt continuă să producă efecte. Ambele fire trebuie privite împreună de la bun început.

Cazul începe pentru dumneavoastră de cele mai multe ori cu o percheziție, cu o audiere sau cu o scrisoare a casei de asigurări prin care se cer banii înapoi.

Punctul cel mai important: potrivit § 136 Abs. 1 Satz 2 StPO (Satz înseamnă teză; StPO este Strafprozessordnung, codul de procedură penală german), sunteți liber să vă pronunțați asupra acuzației sau să nu declarați nimic asupra faptei și aveți voie să întrebați oricând un avocat al apărării, chiar și înainte de audierea dumneavoastră. Explicațiile despre practica de decontare par la prima vedere nevinovate, dar ele dezvăluie tocmai structura de care se leagă mai târziu acuzația de acțiune gewerbsmäßig.

Al doilea punct privește cererea de restituire a casei de asigurări. Ea este al treilea fir, alături de procesul penal și de dreptul profesional. Aceste scrisori au termene proprii și o logică proprie. O plată sau o declarație cuprinsă în ele poate fi citită în procesul penal ca o recunoaștere. De aceea nu tratați aceste chestiuni separat, ci corelați-le între ele.

Al treilea punct este § 203 StGB. Înainte de a transmite mai departe dosare ale pacienților, inclusiv către consilieri, lămuriți pe ce temei se face acest lucru.