Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen: Was steht auf dem Spiel?

§ 263 Abs. 1 StGB erfasst, wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, dass er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält. Übertragen auf die Abrechnung heißt das: Der Vorwurf lautet, dass eine Abrechnung eine Leistung ausweist, die so nicht, nicht in diesem Umfang oder nicht durch die abrechnende Person erbracht wurde, und dass die Kasse deshalb gezahlt hat.

Der Versuch ist nach § 263 Abs. 2 StGB strafbar. Die Regelbeispiele des § 263 Abs. 3 Satz 2 StGB nennen unter anderem gewerbsmäßiges Handeln und einen Vermögensverlust großen Ausmaßes. In Abrechnungsverfahren wird der Vorwurf des gewerbsmäßigen Handelns häufig erhoben, weil es typischerweise nicht um einen einzelnen Vorgang geht, sondern um eine über Quartale laufende Praxis.

§ 266 Abs. 1 StGB, die Untreue, kommt in Betracht, wenn jemand eine Vermögensbetreuungspflicht verletzt und dadurch einen Nachteil zufügt, mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe. § 266 Abs. 2 StGB erklärt unter anderem § 263 Abs. 3 StGB für entsprechend anwendbar.

Bei Beschäftigten kommt § 266a StGB hinzu, das Vorenthalten und Veruntreuen von Arbeitsentgelt, mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe und in besonders schweren Fällen nach § 266a Abs. 4 StGB mit sechs Monaten bis zu zehn Jahren. Dieser Vorwurf taucht in Pflegediensten auf, wenn zugleich die Beschäftigungsverhältnisse in Frage stehen.

Diese Frage wird häufig zu spät gestellt.

Nach § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V ist die Zulassung zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, wenn der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder wenn er seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Das ist ein Verfahren der Zulassungsgremien, kein Strafverfahren.

Bei Ärztinnen und Ärzten kommt die Approbation hinzu. § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO setzt für die Approbation voraus, dass sich der Antragsteller nicht eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt. Fällt diese Voraussetzung nachträglich weg, ist die Approbation nach § 5 Abs. 2 BÄO zu widerrufen. § 5 Abs. 1 BÄO regelt die Rücknahme für den Fall, dass eine Voraussetzung schon bei der Erteilung nicht vorlag, und unterscheidet dabei: Zwingend zurückzunehmen ist die Approbation nur, wenn die Ausbildungsvoraussetzung des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 BÄO gefehlt hat. Lag dagegen schon damals Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit im Sinne der Nummer 2 vor, kann sie nach § 5 Abs. 1 Satz 2 BÄO zurückgenommen werden. Das ist eine Ermessensentscheidung und keine Automatik.

Ab welcher Summe oder ab welchem Verhalten eine Zulassungsentziehung oder ein Approbationswiderruf in Betracht kommt, sagt das Gesetz nicht. Das sind Einzelfallentscheidungen der zuständigen Stellen und Gerichte. Wer Ihnen dazu eine Grenze nennt, geht über das hinaus, was sich seriös sagen lässt.

Für die Verteidigung folgt daraus ein praktischer Punkt: Eine Absprache im Strafverfahren, die auf ein schnelles Ende zielt, kann sich in den berufsrechtlichen Verfahren nachteilig auswirken, weil dort die tatsächlichen Feststellungen weiterwirken. Beide Stränge gehören von Anfang an zusammen betrachtet.

Der Fall beginnt für Sie meist mit einer Durchsuchung, einer Anhörung oder einem Schreiben der Kasse mit Rückforderung.

Der wichtigste Punkt: Nach § 136 Abs. 1 Satz 2 StPO steht es Ihnen frei, sich zur Beschuldigung zu äußern oder nicht zur Sache auszusagen, und Sie dürfen jederzeit einen Verteidiger befragen, auch schon vor Ihrer Vernehmung. Erklärungen zur Abrechnungspraxis wirken auf den ersten Blick harmlos, sie legen aber die Struktur offen, an der später der Vorwurf des gewerbsmäßigen Handelns festgemacht wird.

Der zweite Punkt betrifft die Rückforderung der Kasse. Sie ist der dritte Strang neben dem Strafverfahren und dem Berufsrecht. Diese Schreiben haben eigene Fristen und eine eigene Logik. Eine Zahlung oder eine Erklärung darin kann im Strafverfahren als Zugeständnis gelesen werden. Behandeln Sie die Vorgänge deshalb nicht getrennt voneinander, sondern stimmen Sie sie aufeinander ab.

Der dritte Punkt ist § 203 StGB. Bevor Sie Patientenakten weitergeben, auch an Berater, klären Sie, auf welcher Grundlage das geschieht.