Fraude à la facturation dans la santé : ce qui est réellement en jeu

Le § 263 Abs. 1 StGB vise quiconque, dans l'intention de se procurer ou de procurer à un tiers un avantage patrimonial illicite, porte atteinte au patrimoine d'autrui en provoquant ou en entretenant une erreur par la présentation de faits faux ou par la déformation ou la dissimulation de faits vrais. Transposé à la facturation, cela signifie : le reproche est qu'une facturation fait état d'une prestation qui n'a pas été fournie de cette manière, pas dans cette étendue ou pas par la personne qui facture, et que la caisse a payé pour cette raison.

La tentative est punissable selon le § 263 Abs. 2 StGB. Les exemples types du § 263 Abs. 3 Satz 2 StGB nomment notamment l'agissement à titre professionnel et une perte patrimoniale de grande ampleur. Dans les procédures de facturation, le reproche d'agissement à titre professionnel est fréquemment formulé, parce qu'il ne s'agit typiquement pas d'une opération isolée mais d'une pratique s'étendant sur plusieurs trimestres.

Le § 266 Abs. 1 StGB, l'Untreue, entre en ligne de compte lorsqu'une personne viole une obligation de veiller sur le patrimoine d'autrui et cause ainsi un préjudice, avec une peine privative de liberté allant jusqu'à cinq ans ou une peine d'amende. Le § 266 Abs. 2 StGB déclare notamment le § 263 Abs. 3 StGB applicable par analogie.

Lorsque des salariés sont concernés s'ajoute le § 266a StGB, la rétention et le détournement de rémunération du travail, avec une peine privative de liberté allant jusqu'à cinq ans ou une peine d'amende et, dans les cas particulièrement graves, selon le § 266a Abs. 4 StGB, de six mois à dix ans. Ce reproche apparaît dans les services de soins lorsque les relations de travail sont en même temps en cause.

Cette question est fréquemment posée trop tard.

Selon le § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V, la Zulassung doit être retirée lorsque ses conditions ne sont pas ou ne sont plus réunies, lorsque le médecin conventionné n'entreprend pas ou n'exerce plus l'activité conventionnée, ou lorsqu'il manque grossièrement à ses obligations conventionnelles. Il s'agit d'une procédure devant les commissions d'agrément, non d'une procédure pénale.

Pour les médecins s'ajoute l'Approbation. Le § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO subordonne l'Approbation à la condition que le demandeur ne se soit pas rendu coupable d'un comportement dont résulterait son indignité ou son manque de fiabilité pour l'exercice de la profession médicale. Si cette condition disparaît par la suite, l'Approbation doit être révoquée selon le § 5 Abs. 2 BÄO. Le § 5 Abs. 1 BÄO régit le retrait pour le cas où une condition faisait déjà défaut lors de la délivrance, et il opère à cette occasion une distinction : l'Approbation ne doit impérativement être retirée que si la condition de formation du § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 BÄO faisait défaut. Si, en revanche, l'indignité ou le manque de fiabilité au sens du numéro 2 existait déjà à l'époque, elle peut être retirée selon le § 5 Abs. 1 Satz 2 BÄO. Il s'agit là d'une décision d'appréciation et non d'un automatisme.

À partir de quelle somme ou de quel comportement un retrait de la Zulassung ou une révocation de l'Approbation entre en ligne de compte, la loi ne le dit pas. Ce sont des décisions d'espèce des services et des juridictions compétents. Qui vous indique un seuil à ce sujet va au-delà de ce qui peut être dit sérieusement.

Pour la défense, il en résulte un point pratique : un arrangement dans la procédure pénale visant une issue rapide peut se révéler défavorable dans les procédures de droit professionnel, parce que les constatations de fait y produisent encore leurs effets. Les deux fils doivent être considérés ensemble dès le début.

Pour vous, l'affaire commence le plus souvent par une perquisition, une audition ou un courrier de la caisse réclamant un remboursement.

Le point le plus important : selon le § 136 Abs. 1 Satz 2 StPO, vous êtes libre de vous exprimer sur l'accusation ou de ne pas déposer sur le fond, et vous pouvez à tout moment consulter un avocat de la défense, y compris avant votre interrogatoire. Les explications sur la pratique de facturation paraissent à première vue anodines, mais elles mettent au jour la structure sur laquelle sera plus tard fondé le reproche d'agissement à titre professionnel.

Le deuxième point concerne la demande de remboursement de la caisse. Elle est le troisième fil, à côté de la procédure pénale et du droit professionnel. Ces courriers ont leurs propres délais et leur propre logique. Un paiement ou une déclaration qui y figure peut être lu dans la procédure pénale comme une concession. Ne traitez donc pas ces processus séparément, mais accordez-les entre eux.

Le troisième point est le § 203 StGB. Avant de transmettre des dossiers de patients, y compris à des conseils, clarifiez sur quel fondement cela se produit.